本網(wǎng)北京訊(祝閱武 李慧芳)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出健全多層次醫(yī)療保障制度體系堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。

2020年中共中央國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)2020年5號(hào))提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。并指出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。探索罕見病用藥保障機(jī)制。

全國政協(xié)委員、保險(xiǎn)學(xué)院副院長、教授孫潔指出：近年來惠民保作為全國各地多層次醫(yī)療保障體系的突破口迎來了爆發(fā)式增長。這類產(chǎn)品是政府指導(dǎo)的兼顧商品屬性和社會(huì)屬性，有望填補(bǔ)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的“空白地帶”，具有中國特色的健康商業(yè)保險(xiǎn)模式。

值得關(guān)注的是政府部門在惠民保的發(fā)展中起到了重要的指導(dǎo)和支持作用。例如浙江省惠民保在醫(yī)保局的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，取得長足的進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)了參保率超過50%、賠付率超過90%、續(xù)保率超過90%等喜人的佳績，在全國排在前列;上海市兩家商保公司、12家公立醫(yī)院，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保交所的推動(dòng)下，“醫(yī)保+商保”的一站式結(jié)算在滬落地，可以一次性完成“醫(yī)保+商?！钡娜繄?bào)銷和理賠，患者可以獲得接近醫(yī)保報(bào)銷同樣無感的商保結(jié)算體驗(yàn);2024年度北京普惠健康保特藥清單，特藥藥品由100種升級(jí)至114種，覆蓋了近40種癌腫的全周期治療用藥和部分基本藥品目錄外的罕見病藥品。實(shí)踐證明。地方政府主管部門在推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)和罕見病用藥保障機(jī)制，做出了極大地努力、發(fā)揮了不可替代的重要作用。

孫潔委員在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1.惠民保與基本醫(yī)保的錯(cuò)位和互補(bǔ)關(guān)系需進(jìn)一步明確

對創(chuàng)新藥(含罕見病用藥)進(jìn)行分析，惠民保對創(chuàng)新藥的覆蓋程度有限。全國138個(gè)惠民保產(chǎn)品“特藥清單”來看，平均單個(gè)惠民保僅能覆蓋19種疾病、20個(gè)品種的藥品;國家罕見病目錄所列的121種罕見病，僅有19種被惠民保覆蓋(數(shù)據(jù)來自2024年1月保險(xiǎn)觀察)。

高值創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械的支付問題是現(xiàn)階段的惠民保的痛點(diǎn)。創(chuàng)新藥和罕見病藥品若無法進(jìn)入醫(yī)保目錄，則會(huì)自動(dòng)進(jìn)入患者自費(fèi)的選項(xiàng)，即“單一”支付體系，所以明確惠民保的定位，提升醫(yī)療保障整體的籌資和支付能力至關(guān)重要。

根據(jù)2024年全國醫(yī)療保障工作會(huì)議提出的，在堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。所以需要在實(shí)踐中進(jìn)一步明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的互補(bǔ)作用，建立丙類藥品目錄工作制度和機(jī)制。

2.地方政府的支持力度不一，是影響惠民保發(fā)展的重要因素。有研究將惠民保運(yùn)營過程中政府支持力度和形式分為四種類型：一是政府主導(dǎo)型，浙江省十幾個(gè)惠民保都各有特點(diǎn)，例如麗水浙麗保，政府出臺(tái)方案、成立領(lǐng)導(dǎo)小組、提供多渠道購買和代購代繳、納入政績考核，開展基層動(dòng)員，實(shí)現(xiàn)了參保率超過90%，賠付率達(dá)到95.4%;二是政府推動(dòng)型，廣州惠穗寶，政府微信公眾號(hào)可購買、提供自動(dòng)續(xù)保、鼓勵(lì)團(tuán)體投保、落實(shí)一站式賠付等，實(shí)現(xiàn)參保率超過28%，續(xù)保率超過80%，年賠付率月78%;三是政府指導(dǎo)型，天津惠民保，主要只是在保障責(zé)任設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)起作用，2023年參保率13%，綜合賠付率70.41%;四是政府缺位型，湖南愛民寶，政府不參與，由商保公司運(yùn)作，參保率2.61%，賠付率未公布。(數(shù)據(jù)來源“惠民保支持罕見病保障的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向——基于協(xié)同治理的視角”)

值得關(guān)注的是，陜西省醫(yī)療保障局2021年設(shè)立了商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)辦公室，專人負(fù)責(zé)健康商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)工作，曾經(jīng)較大的提升了陜西省惠民保的參保率等工作業(yè)績。

對此，孫潔委員建議：

1.強(qiáng)化惠民保在多層次醫(yī)療保障中的位置與作用

惠民保是中國特色的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有互助性和商品性雙重屬性，需進(jìn)一步探索其合理性、科學(xué)性和長期運(yùn)轉(zhuǎn)的理論根據(jù)。

惠民保是基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充，與基本醫(yī)保是銜接和互補(bǔ)的關(guān)系，避免過多的重疊和交叉。

建立丙種藥品目錄制定工作制度和工作機(jī)制，提升國家基本目錄外創(chuàng)新藥、罕見病藥品的賠付力度，在資金運(yùn)行平穩(wěn)、尚有結(jié)余的產(chǎn)品中，繼續(xù)推進(jìn)罕見病藥品逐步進(jìn)入惠民保病種藥品目錄。

開展惠民保病種藥品目錄先行先試區(qū)，因?yàn)楦鞯鼗菝癖５倪\(yùn)行情況參差不齊，建議選擇有代表性的區(qū)域，探索病種藥品目錄工作機(jī)制。

2.明確政府指導(dǎo)惠民保的職責(zé)，完善相關(guān)部門組織架構(gòu)。

惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，具有政府與市場協(xié)理的特殊性，政府主管部門的職責(zé)十分有必要。

一是完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，各級(jí)醫(yī)療保障部門內(nèi)設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展;

二是在醫(yī)療保障部門增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的職能;

三是增加醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、協(xié)調(diào)的人員編制。