本網(wǎng)北京訊（祝閱武 李慧芳）2024年1月2日，國家醫(yī)保局在線集中答復(fù)了全國人大代表關(guān)于醫(yī)保的相關(guān)內(nèi)容。國家醫(yī)保局表示，多層次醫(yī)療保障體系減輕百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。

2023年7月，上海七部門聯(lián)合聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九大類、28條重點(diǎn)支持措施，提出加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動協(xié)同，建立完善多元支付機(jī)制，推動將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

孫潔委員指出：在國家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發(fā)展需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價值共創(chuàng)。

一、基本情況如下：

1、醫(yī)保基金面臨支付壓力

在醫(yī)療費(fèi)用快速增長的背景下，醫(yī)?；鹨裁媾R越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅。雖然短期內(nèi)醫(yī)?；疬€不需要擔(dān)心“不夠用”的情況，但基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。而且，當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險仍處于“廣覆蓋、?；尽钡碾A段，需要新型保險兼具覆蓋面和保障力度填補(bǔ)空白，減輕醫(yī)?；鹋c個人衛(wèi)生支出壓力。

2、新藥好藥上市步伐持續(xù)加快

近年來，隨著藥品審評和醫(yī)保準(zhǔn)入效率的顯著提高，創(chuàng)新藥品上市通道暢通，創(chuàng)新藥納入醫(yī)保時間不斷縮短。在醫(yī)保談判等系列舉措下，我國藥品降價效果顯著。但對于創(chuàng)新藥來說，過低的價格會導(dǎo)致企業(yè)難以快速收回前期研發(fā)成本。如何在提升藥物可及性和持續(xù)鼓勵創(chuàng)新之間尋找平衡點(diǎn)，是促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。

3、商業(yè)健康險仍有較大增長空間

2020年，原中國銀保監(jiān)會等13部門發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中提出，要擴(kuò)大商業(yè)健康保險供給，力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模將超過2萬億元。我國目前的商業(yè)健康險市場規(guī)模只有8800億元，其中，醫(yī)療保險只有2000億元左右。這說明，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的大背景下，我國商業(yè)健康險仍有很大的增長空間。

二、問題分析

1、商業(yè)健康險缺乏數(shù)據(jù)獲取，無法精算定價與提供精準(zhǔn)保障

由于缺乏相應(yīng)醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)作支撐，制約了保險公司開發(fā)老百姓，尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產(chǎn)品的開發(fā)能力，既做不到為更多普通人群提供精準(zhǔn)健康保障，也無法實(shí)現(xiàn)精算定價，導(dǎo)致商業(yè)健康險產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng)新陷入惡性循環(huán)。

2、商業(yè)健康險定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重

目前商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的定位仍在探索，醫(yī)療險仍然是“被動支付工具”，支付規(guī)模小，沒有更好地發(fā)揮出資源配置、支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展的作用。此外，商業(yè)健康險公司多數(shù)還是以壽險思維經(jīng)營醫(yī)療險，聚焦以高免賠額降低醫(yī)療使用率，關(guān)注和渠道的費(fèi)用博弈，忽略了自身在風(fēng)險定價上的核心價值。

3、商業(yè)健康險創(chuàng)新藥保障供給有待提升

部分規(guī)模較大的商業(yè)健康險，比如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險，往往沒有包含特藥責(zé)任，對創(chuàng)新藥的納入不足。此外，帶病體人群的醫(yī)療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數(shù)量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。

基于以上情況，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時促進(jìn)保險行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入-高市場回報-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。

基于此，孫潔委員提出如下建議：

1、打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險的數(shù)據(jù)共享，打造更精準(zhǔn)、實(shí)用的商業(yè)健康險產(chǎn)品

積極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)、以及醫(yī)保部門各種疾病的費(fèi)用報銷數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品，同時實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價。

在頂層設(shè)計(jì)上，從政府層面為百姓建立健康賬戶，采用類似基本醫(yī)保投保的模式，嵌入或打包商業(yè)健康保險投保，以推動更多老百姓參保，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則，進(jìn)一步優(yōu)化商業(yè)健康保險的服務(wù)。

2、明確商業(yè)健康險在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準(zhǔn)入機(jī)制

形成基本保險、大病保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助的四層保障體系，讓商業(yè)健康保險以社商合作的形式，作為政府主導(dǎo)保障和商業(yè)保障的銜接和過渡，明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。

同時支持商業(yè)健康險多層次保障升級。在基礎(chǔ)款之上，針對不同類型既往癥人群開發(fā)高值、高保障的升級款產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。建議承保機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)保領(lǐng)域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格、地區(qū)疾病發(fā)病特征等多方因素，對特藥品種進(jìn)行多維評估，做好與基本醫(yī)保目錄的有效銜接，遴選出科學(xué)、合理的特藥目錄。

3、分層分類分級構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，提升對創(chuàng)新藥的多元覆蓋程度

在政府主導(dǎo)下依托政策扶持，建立行業(yè)級別的商保支付管理規(guī)范，既發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，同時也降低不必要的支出，將特藥、罕見病藥等創(chuàng)新藥納入商業(yè)健康保險的保險責(zé)任，作為其上市的必要條件，以更好地引導(dǎo)商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的支付力度。同時加強(qiáng)創(chuàng)新藥的商保賠付政策、流程等在醫(yī)院和醫(yī)生的宣傳力度，提高商保創(chuàng)新藥的進(jìn)院和使用效率。

建議各個地區(qū)對本地包括罕見病、癌癥在內(nèi)的高發(fā)病種進(jìn)行梳理，科學(xué)進(jìn)行排序、分組，并有針對性地開發(fā)符合當(dāng)?shù)乩习傩招枨蟮纳虡I(yè)健康保險產(chǎn)品，納入醫(yī)保目錄外但是老百姓必須、必備的創(chuàng)新藥品。

4、探索帶病投保的創(chuàng)新支付模式，擴(kuò)大針對弱勢群體的保險產(chǎn)品供給

積極創(chuàng)新帶病投保的新模式，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新推動針對帶病人群的專病保險、療效保障、不良反應(yīng)保障以及針對高價值醫(yī)療的創(chuàng)新支付解決方案，推動發(fā)展探索建立醫(yī)藥與保險的信息共享和風(fēng)險共擔(dān)的機(jī)制，解決“保不懂醫(yī)，醫(yī)不懂?！钡暮献骼Ь常鉀Q醫(yī)療金融缺位的盲區(qū)。

在監(jiān)管規(guī)范中，進(jìn)一步明確帶病體保險的意義和設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則。同時，探索針對帶病體等弱勢人群的保險及創(chuàng)新產(chǎn)品予以稅收、個賬支付等支持政策，共同解決患者的支付困難。