(通訊員 龔曉紅)“周姐的健康檔案是綠色，我的卻是黃色，我要聽(tīng)彭醫(yī)生的，禁下口、跳跳舞，把血脂控制下來(lái)，把我的黃碼變綠!”1月15日晚，一場(chǎng)“村落夜話話健康”活動(dòng)在秭歸縣泄灘鄉(xiāng)陳家坡村村民們的健康“攀比”中拉開(kāi)帷幕。為深入推進(jìn)健康湖北建設(shè)，秭歸縣以家庭醫(yī)生簽約為抓手，由縣域醫(yī)共體牽頭，針對(duì)166個(gè)村和8個(gè)社區(qū)進(jìn)行網(wǎng)格管理，選派縣級(jí)醫(yī)院專家與鄉(xiāng)村(社區(qū))兩級(jí)“三色”管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為縣域“三色”人群，提供“你點(diǎn)單我派送”“村落夜話話健康”等個(gè)性化服務(wù)，擦亮“健康生活 共同締造”幸?！暗咨薄?/p>

精準(zhǔn)識(shí)別“三色人群”。

“我們這個(gè)三色管理，主要依據(jù)《中國(guó)健康管理白皮書》《湖北省“323”健康問(wèn)題篩查及防治指南》的指標(biāo)，通過(guò)我們體檢篩查來(lái)評(píng)估后予以紅黃綠的分類管理?！惫覊捂?zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)鄧勇介紹。

秭歸縣采取地方黨委、政府宣傳發(fā)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)體檢、義診與機(jī)會(huì)性篩查相結(jié)合方式，對(duì)縣域35歲以上人群實(shí)施普遍性健康篩查，以有無(wú)遺傳病史、健康管理依從性及體檢指標(biāo)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行“紅黃綠”分類。精準(zhǔn)識(shí)別重點(diǎn)人群近12萬(wàn)余人，納入紅色管理8866人，黃色管理35390人。

分類實(shí)施家醫(yī)服務(wù)。

“周大伯，您上周測(cè)的血壓160/110，血糖也還是有點(diǎn)高，我準(zhǔn)備今天下午來(lái)您這里做個(gè)跟蹤隨訪，您下午在家嗎?”屈原鎮(zhèn)天龍村李大伯是前期醫(yī)院就診過(guò)程中被確定高血壓、高血糖的“兩高”人群，被該鎮(zhèn)衛(wèi)生院將他納入了“黃色”人群管理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)梅元元通過(guò)該鎮(zhèn)村落(社區(qū))服務(wù)群與李大伯進(jìn)行邀約，帶領(lǐng)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為他提供血壓、血糖及用藥情況隨訪服務(wù)。

秭歸縣對(duì)“紅黃綠”三色人群甄別后，該縣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)顏色分類針對(duì)性實(shí)施個(gè)性化服務(wù)。對(duì)低危組人群一年一次體檢、提供健康宣教;中危組人群一季度一次隨訪，依據(jù)病情指導(dǎo)治療;對(duì)高危組實(shí)施一月或隨時(shí)跟蹤服務(wù)，持續(xù)做好用藥指導(dǎo)、醫(yī)療救治和康復(fù)服務(wù)。通過(guò)規(guī)范管理，該縣已實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)色紅轉(zhuǎn)黃1148人，黃轉(zhuǎn)綠12566人。同時(shí)該縣積極組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全面入駐社區(qū)、村落服務(wù)群，為“三色人群”提供在線交流、健康教育、預(yù)約診療等服務(wù)，縣域民眾健康獲得感大幅提升。

信息賦能醫(yī)衛(wèi)協(xié)同。

1月初，磨坪鄉(xiāng)天井坪村周大伯因?yàn)槁璺?，突感呼吸困難到該鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，門診醫(yī)生在診療過(guò)程中通過(guò)信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)周大伯電子信息自動(dòng)標(biāo)注為紅色，急忙從信息系統(tǒng)調(diào)閱以往就診信息，發(fā)現(xiàn)老人有心梗救治經(jīng)歷，急忙為老人開(kāi)辟綠色通道進(jìn)行醫(yī)療救治，處理及時(shí)老人已恢復(fù)出院，老人信息也被同步反饋到鎮(zhèn)村兩級(jí)家庭醫(yī)生信息系統(tǒng)，家醫(yī)及時(shí)入戶跟蹤老人出院后恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤，給予健康指導(dǎo)。

2023年，秭歸縣提檔升級(jí)衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)，將縣域HIS系統(tǒng)與公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病“三色”管理系統(tǒng)聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)診療與公衛(wèi)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互動(dòng)，并通過(guò)指標(biāo)設(shè)定和AI輔助實(shí)施人群智能“分色”，居民通過(guò)“健康秭歸公眾號(hào)”可自主查詢個(gè)人三色健康檔案，醫(yī)務(wù)人員也可在患者就診過(guò)程中得到信息系統(tǒng)“紅黃綠”提示，進(jìn)而更好地為患者提供及時(shí)、精準(zhǔn)的服務(wù)。診療結(jié)束后，患者信息也會(huì)本人授權(quán)后通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)有效銜接，更好地為人群提供全周期健康服務(wù)。通過(guò)信息賦能提供精細(xì)化健康服務(wù)，秭歸年度實(shí)現(xiàn)“紅轉(zhuǎn)黃”≥10%, “黃轉(zhuǎn)綠”≥20%目標(biāo)。